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年齢【必須】 ※15～49歳までの方にご利用いただくことができます。
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相談目的（複数選択可）【必須】 就職相談全般適性・適職進路について全般的な相談就労についての心理相談その他
紹介元【必須】 教育機関民生委員、青少年委員自治会、地域社会ハローワーク就労支援機関保健・福祉機関民間支援機関保護者本人その他
相談内容（例：仕事に就いても長続きしないので自分に合う仕事が知りたい）【必須】
最終学歴【必須】 中学高校短大大学大学院専門学校
中退卒業卒業見込み
中退・卒業年月日
学校名・学部・学科など
仕事経験（複数選択可）【必須】 正社員派遣・契約社員アルバイト・パート自営なし
直近の就労【必須】 期間（例：2020年4月～2021年3月） 仕事内容
今までに経験した仕事【必須】 件数（例：5件） 合計就労期間（例：5年6か月）
現在の状況【必須】 就活中働きたいが行動に移せていないニート状態ひきこもりがち
通院歴【必須】 精神科心療内科なし
期間（例：2020年4月～2021年3月） 診断名 服薬名 心理カウンセリング ありなし
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